Diepe veneuze trombose

Bij een diepe veneuze trombose ontstaat er een bloedstolsel in de grotere aders van benen of bekken. Het bloedstolsel zet zich vast aan de wand van een bloedvat, het belemmert de bloedstroom en kan de wand van het bloedvat beschadigen. Door de trombose kan de ader gedeeltelijk of volledig verstopt worden.

Gevolgen
Als een stukje bloedstolsel losschiet en met het bloed wordt meegevoerd, kan het via het hart in een bloedvat van de longen terechtkomen en dit afsluiten. Dit kan een longembolie (afsluiting van de longslagader) veroorzaken.

Klachten

De symptomen van een diepe veneuze trombose zijn niet altijd merkbaar. Als een bloedstolsel een ader in het been afsluit, kan het bloed niet meer weg en kunnen de volgende symptomen optreden:

zwelling van de kuit of het hele been
verkleuring van het been (roodpaars)
warme huid
strakke en glanzende huid
pijn in de kuit of in het been

Soms veroorzaakt een trombose geen klachten. De trombose wordt dan bijvoorbeeld pas ontdekt wanneer bij iemand als gevolg van de trombose een longembolie optreedt. Wanneer een bloedklonter het bloedvat in de longen afsluit, kan in het ergste geval een deel van de longen afsterven (longinfarct). Dit betekent dat de long niet meer volledig functioneert.

De symptomen van een longembolie zijn niet specifiek voor dit ziektebeeld en komen ook bij andere long- en hartaandoeningen voor:

kortademigheid
pijn bij diep inademen
het ophoesten van bloed

Oorzaken

Wanneer het stollingsysteem en het antistollingsysteem van het bloed niet meer in evenwicht zijn, kan een trombose optreden. De oorzaak van diepe veneuze trombose is meestal een combinatie van 3 verschillende factoren:

een belemmerde bloedstroom door een ader
een verhoogde bloedstollingsneiging
een beschadiging van de vaatwand

Belemmeringen in de bloedstroom

Volgende factoren kunnen de bloedstroom belemmeren doordat een ader wordt afgeklemd:

langdurig stilliggen, bijvoorbeeld tijdens een operatie
een ongelukkige lighouding op de operatietafel
langdurig stilzitten tijdens autoritten of lange vliegreizen bijvoorbeeld
een te strak aangelegd drukverband

Veranderingen in de samenstelling van het bloed

Tijdens de zwangerschap kunnen de veranderingen van hormonen de bloedstolling beïnvloeden. Bovendien wordt door de druk van de baarmoeder op de aders van het bekken de doorstroming van het bloed belemmerd. Na de bevalling als een vrouw enige tijd in bed blijft, vertraagt daardoor ook de bloedstroom. Samen verhogen deze factoren de kans op een trombose.
Veranderingen in de samenstelling van het bloed kunnen ook worden veroorzaakt door een aantal ziekten, zoals kanker of infecties.
Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals anticonceptiepil, kan in bepaalde gevallen veneuze trombose bevorderen.
De samenstelling van het bloed wordt ook beïnvloed door erfelijke factoren.

Beschadiging van de vaatwand

Wanneer bij een ongeval of een operatie de vaatwand beschadigd wordt, kan er als gevolg hiervan een trombose optreden.

RISICOFACTOREN

Verschillende factoren die het risico op een diepe veneuze trombose verhogen:

leeftijd (vanaf 40 jaar stijgt het risico)
zwaarlijvigheid
lange vliegreizen (> 5-6 uren)
eerdere trombose of longembolie
hartzwakte of hartdecompensatie
kanker en sommige kankertherapieën
chronische darmonstekingen (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa)
hormoonvervangende therapie na de menopauze
anticonceptiepil die oestrogenen en progestiva bevat. recent is gebleken dat hormoonsubstitutie op basis van orale oestrogenen ook een risicofactor is.
verschillende geneesmiddelen kunnen het risico verhogen: corticoïden, heparines, en diuretica (vooral bij patiënten met het nefrotisch syndroom of nierlijden)
erfelijke of verworven bloedstollingsstoornissen (= trombofilie)
spataders, veneuze insufficiëntie (onvoldoende of vertraagde bloedafvoer door de grotere aders)
beenletsel en gipsverband
zwangerschap en periode na de bevalling
syndroom van Cockett (compressie van de linker vena iliaca communis door de overkruisende rechter arterie iliaca communis
Sommige heelkundige ingrepen zoals orthopedische chirurgie (totale heup- of knieprothese), kankerchirurgie en zware algemene chirurgie houden een verhoogd risico in op een trombose.
Sommige medische situaties: immobilisatie gedurende meerdere dagen bij hart- of ademhalingsinsufficiëntie, een ernstige infectie, een hersenberoerte (CVA) of een acuut reumatisch probleem.

Behandeling

Vaststelling trombose

De arts voert een Duplexonderzoek uit om een trombose vast te stellen. Het Duplexonderzoek combineert een echografie en een Doppleronderzoek in 1 toestel. De echografie brengt de bloedvaten en daarmee ook het bloedstolsel in beeld met behulp van geluidsgolven. Het Doppleronderzoek meet de snelheid en de richting van de bloedstroom.
De aders die dieper in het been of in het bekken liggen, kunnen minder goed in beeld gebracht worden en zijn hierdoor moeilijker te beoordelen. Met een bijkomende angio-ct-scan, waarbij er contrastvloeistof in de aders wordt ingespoten, kan de arts de vorm en inhoud van de bloedvaten beter beoordelen.

Vaststelling longembolie

Bij het vermoeden van een longembolie wordt een long-perfusie scintigrafie of een angio-ct-thorax uitgevoerd.
De patiënt moet in het ziekenhuis blijven tot onderzoek heeft aangetoond of hij een trombose of een longembolie heeft. Bij een sterk vermoeden op een longembolie wordt er niet gewacht op de onderzoeksresultaten, en wordt de behandeling direct gestart.

Klik op de behandelingen hieronder voor meer informatie.

Binnen de 24 uur wordt er gestart met een antistollingstherapie om het samenklonteren van het bloed tegen te gaan.
De chirurg bepaalt iedere dag de hoeveelheid antistollingstabletten op basis van de stollingstest in het bloed. Daarom zijn er in het begin dagelijkse bloednames.
Omdat het een paar dagen duurt voor deze tabletten werken, krijgt de patiënt de eerste dagen de tabletten in combinatie met heparine, een medicijn dat direct antistollend werkt. Doorgaans wordt dit tweemaal per dag onderhuids ingespoten. Als de antistolling met de tabletten goed is opgestart, kan de heparine gestopt worden.
Afhankelijk van de medische situatie en de situatie thuis, kan de patiënt de antistollingstherapie thuis verderzetten. Bij een uitgebreide diepe veneuze trombose (tot de bekkenaders) en zeker in geval van longembolie is een opname in het ziekenhuis aangewezen.

Duur antistollingsbehandeling

De antistollingsbehandeling wordt doorgaans minstens drie maanden gegeven. De duur is echter afhankelijk van verschillende factoren:

Zijn er uitlokkende factoren en hebben ze een tijdelijke of permanente karakter (zwangerschap, reizen, bedlegerigheid, operatie, gipsverband enz.)?
Is er een duidelijke oorzaak die de diepe veneuze trombose heeft uitgelokt?
Hoe uitgebreid is de trombose?
Is er een onderliggende trombofilie (bloedstollingsstoornissen) en hoe ernstig is deze?

Als er sprake is van erfelijke aanleg of als de patiënt al eerder een trombose heeft gehad, wordt de therapie soms levenslang gegeven.

Afdrukken

Bij compressietherapie wordt de diepe veneuze trombose (DVT) behandeld met een drukverband of therapeutische elastische kousen. Deze therapie heeft tegelijkertijd ook invloed op de oorzaken van de DVT. De druk (compressie) van de kous of het verband op het been zorgt ervoor dat de kuitspierpomp beter werkt en het bloed weer sneller door de aders stroomt.

Drukverband

Een drukverband is nauwelijks elastisch en wordt gebruikt om vochtophopingen of zwellingen tijdens de eerste dagen te bestrijden. Het verband blijft dag en nacht zitten en zorgt ervoor dat bij beweging van het been het teveel aan vocht wordt afgevoerd. Ook na een ingreep wordt een drukverband gebruikt om vochtophoping en bloeduitstortingen in het been tegen te gaan.

Elastische kousen

Als het been niet meer gezwollen is, moet de patiënt een elastische kous (steunkous) dragen om nieuwe vochtophopingen te voorkomen. Een elastische kous is alleen doeltreffend als de druk is afgestemd op de storing van de bloedsomloop en de dagelijkse belasting ervan door de patiënt. De steunkous moet op maat gemaakt worden door een bandagist. Er bestaan drie klassen met een oplopende drukwaarde. De vaatchirurg bepaalt de gewenste drukklasse, doorgaans is dit een klasse 2.

Wanneer de diepliggende aders door de doorgemaakte DVT niet goed functioneren komt alleen compressietherapie in aanmerking, gecombineerd met de antistollingsbehandeling.

Als de patiënt nog tot twee jaren na zijn trombose de steunkousen consequent draagt, in combinatie met een antistollingsbehandeling, wordt het risico op een nieuwe trombose of op een post-trombotisch syndroom gehalveerd.

Post-trombotisch syndroom

Het post-trombotisch syndroom wordt veroorzaakt, als de bloedklonter de aderkleppen beschadigt. De aderkleppen zorgen voor de terugvoer van bloed vanuit de voeten naar het hart. Door de beschadiging van de kleppen, kan het bloed van de onderbenen niet goed teruggevoerd worden naar het hart en blijft een deel staan in de onderbenen. Dit leidt tot de volgende post-trombotische symptomen in de benen:

chronische pijn
vermoeidheid
zwellingen
eczeem
spataders
ernstige huidzweren (in extreme gevallen)

Afdrukken

Patiënten met een trombose moeten voldoende bewegen. Immobiliteit en strikte bedrust zijn uit den boze. Vroegtijdige beweging is aangewezen, zodra het mogelijk is.
De vrees dat beweging een longembolie bevordert, blijkt niet gegrond, zeker wanneer de antistollingstherapie succesvol werd opgestart en voldoende compressie wordt toegepast. Integendeel, langdurige bedrust bij trombose is wellicht nadeliger.
Als de diepe veneuze trombose zich uitbreidt tot de bekkenaders zijn de klachten en verschijnselen meestal ernstiger: het hele been kan pijnlijk en gezwollen zijn. Bedrust is dan aangeraden en het is beter om het been een beetje hoger te leggen. Door deze houding zal de zwelling en pijn in het been minder worden.
Doorgaans verblijft de patiënt in het ziekenhuis tijdens de eerste week.

Afdrukken

In zeer zeldzame gevallen blijft het been pijnlijk en gezwollen, omdat het bloed niet voldoende uit het been kan terugstromen. De bloedsomloop in de bloedvaten naar het been kan dan zelfs in gevaar komen. Soms wordt dan een De Palma-operatie uitgevoerd: de bloedafvoer vanuit het aangetaste been wordt omgeleid via een ader naar het andere been. Zo wordt de bekkentrombose omzeild en stroomt het bloed via de andere zijde van het bekken terug.

Afdrukken

Bij een in situ thrombolyse van een diepe veneuze trombose wordt het stolsel in het bloedvat opgelost via een sterk bloedstolselafbrekend medicament, dat via een katheter gedurende 2 à 3 dagen plaatselijk in het stolsel van het verstopte bloedvat wordt gebracht. Dit medicament lost het stolsel op, zodat de normale bloeddoorstroming hersteld wordt en een longembolie kan worden vermeden.
De in situ thrombolyse wordt opgestart in de operatiezaal onder radioscopische controle en onder plaatselijke of algemene verdoving (een ruggenprik is tegenaangewezen omwille van het bloedingsrisico tijdens de thrombolyse).
De thrombolyse duurt doorgaans 2 tot 3 dagen voor het stolsel in de ader volledig is opgelost.
Via echografie of via flebografie wordt gecontroleerd of de thrombolyse goed verloopt. Na maximum 72 uur kan de thrombolyse gestopt worden, omdat de klonter dan volledig is opgelost.
De thrombolyse is geslaagd, als de ader volledig opnieuw open is. Soms moet er bijkomend een stent geplaatst worden.
In sommige gevallen wordt er tijdens de thrombolyse een kleine paraplu (vana cava filter) in de grote buikader geplaatst om klontervorming naar de longen te vermijden. Deze filter wordt doorgaans een maand later verwijderd.
Na de thrombolyse wordt de patiënt nog 24 uur op de afdeling Vaatheelkunde geobserveerd.

Welke patiënten komen in aanmerking?

Omwille van het verhoogd bloedingsrisico, moet de patiënt aan bepaalde voorwaarden voldoen om in aanmerking te komen voor een in situ thrombolyse.

De trombose mag niet ouder zijn dan 1 tot 2 weken, anders zijn de klepjes in de aders definitief beschadigd.
De patiënt is niet ouder dan 80 jaar.
De patiënt heeft geen recente heelkundige ingrepen ondergaan.
De patiënt heeft geen recent trauma doorgemaakt en heeft geen kanker.
Enkel een trombose van de bovenbeenslagader of de bekkenader komen in aanmerking voor een in situ thrombolyse.

Afdrukken